Утверждена распоряжением

Правительства Российской Федерации

от 26 мая 2005 г. N 667-р

(в редакции распоряжения Правительства

Российской Федерации от 16 октября 2007г. № 1428-р)

 

 

А Н К Е Т А

(заполняется собственноручно)

 

 

 

1. Фамилия______________________________________________________

Имя__________________________________________________________

Отчество______________________________________________________

 

2. Если изменяли фамилию, имя или

отчество, то укажите их, а также когда,

где и по какой причине изменял

 

3. Число, месяц, год и место рождения

(село, деревня, город, район, область, край,

республика, страна)

 

4. Гражданство (если изменяли, то укажите,

когда и по какой причине, если имеете

гражданство другого государства - укажите)

 

5. Образование (когда и какие учебные

заведения окончили, номера дипломов)

Направление подготовки или

специальность по диплому

Квалификация по диплому

 

6. Послевузовское профессиональное образо-

вание: аспирантура, адъюнктура, докторан-

тура (наименование образовательного или

научного учреждения, год окончания)

Ученая степень, ученое звание (когда при-

своены, номера дипломов, аттестатов)

 

7. Какими иностранными языками и языками

народов Российской Федерации владеете и

в какой степени (читаете и переводите со

словарем, читаете и можете объясняться,

владеете свободно)

8. Классный чин федеральной гражданской

службы, дипломатический ранг, воинское

или специальное звание, классный чин

правоохранительной службы, классный чин

гражданской службы субъекта Российской

Федерации, квалификационный разряд го-

сударственной службы, квалификационный

разряд или классный чин муниципальной

службы (кем и когда присвоены)

9. Были ли Вы судимы, когда и за что,

(заполняется при поступлении на государст-

венную гражданскую службу Российской

Федерации)

10. Допуск к государственной тайне, оформлен-

ный за период работы, службы, учебы,

его форма, номер и дата (если имеется)

 

11. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).

При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части.

 

 

Месяц и год Должность с указанием организации Адрес организации

(в т.ч. за границей)

поступления ухода

 

12. Государственные награды, иные награды и знаки отличия

 

13. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также муж (жена), в том числе бывшие.

Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо также указать их прежние фамилию, имя, отчество.

 

Степень

родства Фамилия,

имя, отчество Год, число,

месяц и место

рождения Место работы

(наименование и адрес

организации),должность Домашний адрес

(адрес регистрации,

фактического проживания)

 

 

14. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети),а также муж (жена), в том числе бывшие, постоянно проживающие за границей и (или) оформляющие документы для выезда на постоянное место жительства в другое государство

_________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, с какого времени они проживают за границей)

 

 

15. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью)

 

 

16. Отношение к воинской обязанности и воинское звание

 

17. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер телефона (либо иной вид связи)

 

18. Паспорт или документ, его заменяющий ________________________________________________

(серия, номер, кем и когда выдан)

 

 

19. Наличие заграничного паспорта ________________________________________________________

(серия, номер, кем и когда выдан)

 

 

20. Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования (если имеется)

 

21. ИНН (если имеется) __________________________________________________________________

 

22. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе)

 

23. Мне известно, что сообщение о себе в анкете заведомо ложных сведений и мое несоответствие квалификационным требованиям могут повлечь отказ в участии в конкурсе и приеме на должность, поступлении на государственную гражданскую службу Российской Федерации или на муниципальную службу в Российской Федерации.

 

На проведение в отношении меня проверочных мероприятий согласен (согласна).

 

 

 

 

«_______»__________________200 г. Подпись___________________________

 

 

М.П. Фотография и данные о трудовой деятельности, воинской

службе и об учебе оформляемого лица соответствуют

документам, удостоверяющим личность, записям в

трудовой книжке, документам об образовании и воинской службе.

 

 

 

«_______»_____________20 г. __________________________________

(подпись, фамилия работника кадровой службы)

 

 

 

 

Прикреплённый файл: А Н К Е Т А [85 Kb]