| << Назад |  |
Утверждена распоряжением
Правительства Российской
Федерации от 26 мая 2005 г.
N 667-р
(в редакции распоряжения
Правительства Российской
Федерации от 16 октября 2007г.
№ 1428-р)
|
А Н К Е Т А
(заполняется собственноручно)
1. Фамилия______________________________________________________
Имя__________________________________________________________
Отчество______________________________________________________
|
2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменял
|
|
|
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
|
|
|
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства - укажите)
|
|
|
5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов) Направление подготовки или специальность по диплому Квалификация по диплому
|
|
|
6. Послевузовское профессиональное образо- вание: аспирантура, адъюнктура, докторан- тура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания) Ученая степень, ученое звание (когда при- своены, номера дипломов, аттестатов)
|
|
|
7. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно) |
|
|
8. Классный чин федеральной гражданской службы, дипломатический ранг, воинское или специальное звание, классный чин правоохранительной службы, классный чин гражданской службы субъекта Российской Федерации, квалификационный разряд го- сударственной службы, квалификационный разряд или классный чин муниципальной службы (кем и когда присвоены) |
|
|
9. Были ли Вы судимы, когда и за что, (заполняется при поступлении на государст- венную гражданскую службу Российской Федерации) |
|
|
10. Допуск к государственной тайне, оформлен-ный за период работы, службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется) |
|
11. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).
При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части.
|
Месяц и год |
Должность с указанием организации |
Адрес организации |
|
|
поступления |
ухода |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
12. Государственные награды, иные награды и знаки отличия__________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
13. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также муж (жена), в том числе бывшие.
Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо также указать их прежние фамилию, имя, отчество.
|
Степень |
Фамилия, |
Год, число, |
Место работы |
Домашний адрес |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
14. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети),а также муж (жена), в том числе бывшие, постоянно проживающие за границей и (или) оформляющие документы для выезда на постоянное место жительства в другое государство
___________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, с какого времени они проживают за границей)
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
15. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью) ______________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
16. Отношение к воинской обязанности и воинское звание ___________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
17. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер телефона
(либо иной вид связи) _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
18. Паспорт или документ, его заменяющий _____________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
___________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
19. Наличие заграничного паспорта _____________________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
__________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
20. Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования (если
имеется) ____________________________________________________________________
21. ИНН (если имеется) _______________________________________________________
22. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных органах, другая
информация, которую желаете сообщить о себе) _______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
23. Мне известно, что сообщение о себе в анкете заведомо ложных сведений и мое несоответствие квалификационным требованиям могут повлечь отказ в участии в конкурсе и приеме на должность, поступлении на государственную гражданскую службу Российской Федерации или на муниципальную службу в Российской Федерации.
На проведение в отношении меня проверочных мероприятий согласен (согласна).
«_______»__________________200 г. Подпись___________________________
М.П. Фотография и данные о трудовой деятельности, воинской
службе и об учебе оформляемого лица соответствуют
документам, удостоверяющим личность, записям в
трудовой книжке, документам об образовании и воинской службе.
«_______»_____________20 г. __________________________________
(подпись, фамилия работника кадровой службы)
|
©
2009-2023
Областное государственное унитарное предприятие «Информационный центр «Регион-Курск» Администрация сайта: (4712) 39-51-52, 39-51-53 |
305002, г. Курск, ул. М.Горького, 65 А-3, офис 7 E-mail: icrk@mail.ru |
